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初期ポカミスの80％は知らなかったが原因で す。次にその80％のポカミスをng/okシートでなくします。 ルールを守らない 標準がない、標準の不備、教育・訓練のしくみの欠陥、任せ切りの職場によ り作業者は自己流で作業をし始め、ルールを守らなくなります。発生原因別にヒューマンエラーを分類すると以下のようになります。 図1 発生原因別ヒューマンエラーの分類 このようにヒューマンエラーには、人間が全く意図していないのに発生するものと、人間が意図的に行動したために発生するものがあります。ヒューマンエラー（人為ミス）に対する「なぜなぜ分析」を実施する場合、 どうしても個人的な話（心理面）や言い訳が出てきてしまうが、これを回避する コツのようなものをまとめました。 1．まず、作業を細かく分解する。 作業手順を明確にしてから分析する。 (できれば動作単位まで細かく分解する。 ) 「管理者」「監督者」「作業者」の三者の観点で 1995 2817号 ディグレード原因特定方法および装置 Astamuse 作業ミス 原因分類